U vrijeme kada se zbog korone na pijedestalu potiho govori o reformi zdravstvenog sustava o kojoj najmanje govori ministar zdravstva, svoje ideje i glasna razmišljanja podijelio je s javnosti zadarski liječnik Domagoj Krpina. dr.med., spec. gin i opst.
Dr. Krpina analizirao je nekoliko aspekata s primjerima koje smo zbog dužine teksta uglavnom preskočili.
Primarna zdravstvena zaštita
Što se tiče rada u Primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ), vidim da mladi kolege u širokom luku izbjegavaju taj vid zdravstvene zaštite, više su usmjereni na SZZ. Odgovornost nas u PZZ prema HZZO-u je velika a mogućnosti rada neprimjereni završenom studiju medicine. Postavljam pitanje, što može jedan liječnik opće prakse samo sa slušalicama oko vrata? Sustav ne ulaže u njihove dijagnostičko-terapijske mogućnosti ni malo, toliko nam je papirologije „uvaljeno” da više ni ne dižete pogleda prema pacijentu a kamoli da ga adekvatno pregledate. Znači da smo plaćeni više za administrativni nego medicinski dio posla što mi je kao liječniku apsolutno frustrirajuće.
Liječnik ste a morate raditi i svoj i pravni i ekonomski i tehnički dio posla. Tako se to vani ne radi. Ne možete više nemedicinskih poslova staviti na leđa 1 liječnika. Ovdje uključujem i broj pacijenata koji nam je administrativno nametnut. Po broju pacijenata radimo ne jednu nego dvije ordinacije, jednostavno nema toliko termina za pregled koliki je broj pacijenata tj onih koji bi htjeli pregled. Ovdje dolazimo do točke kad će ubuduće biti potrebno odgovornije ponašanje pojedinaca prema svom zdravlju i prema korištenju usluga u zdravstvu.
Specijalistička zdravstvena zaštita
SZZ apsolutno drugačije percipira stvarnost PZZ-a, što bi se reklo „uopće nas ne doživljavaju”. Za njih smo uglavnom problem. Vrlo rado kolege rade u PZZ i to privatno, a onda preusmjeravati te iste pacijente sebi u dežurstvo ili bolničku ambulantu. Takav način rada očigledno je dopušten od strane sustava, ali ono na što treba staviti naglasak je više kontrole koje nema. Očigledno nema tko ni kontrolirati što se i kako radi, možda i kontrolora nedostaje, možda i oni rade posla za dvoje ili više a možda to uopće nije njihov posao?! Dobro razvijena PZZ je temelj zdravstvenog sustava koji bi većim ulaganjima sustava svakako oslobodio SZZ velikog tereta. S druge strane kolege u SZZ su nezadovoljne jer su poslodavci zaustavili i zapostavili njihov stručni razvoj i napredovanje. „Nema se” je najčešći odgovor poslodavca. Plaće liječnika u našem financijskom sustavu relativno su niske u usporedbi s drugim državama i privatnim sektorom, ali mislim da odlazak kolega nije vezan uz financije koliko uz loše uvjete rada i nemoguće napredovanje i mogući mobbing na poslu
Liječnici skupi u sustavu?
Sve češće se govori da su liječnici skupi za sustav, da treba naći druga rješenja, npr. dati veće ovlasti drugom čak i medicinskom osoblju. To znači dodatnu edukaciju tog osoblje u npr trijaži pacijenata i nekim dijagnostičko-terapijskim postupcima. Tu se pojavljuju bar dva problema, odgovornost i želja za učenjem.
Ono što ja u ovom trenutku od svoje medicinske sestre tražim je, prvenstveno, izvrsna trijaža, ne dobra nego izvrsna, te adekvatno vođenje dokumentacije dok se nešto bitno ne promijeni. Ne vidim razlog da u dogledno vrijeme npr ona ne uzme PAPA test pacijentici? Ali zato treba dodatna edukacija i regulacija odgovornosti u slučaju pogreške.
Nedostatak zdravstvenih djelatnika
Mislim da treba priznati da globalno nedostaje medicinskih djelatnika. Specifičnije riječ je i o nedostatku odrađenih profila i generacija medicinskog osoblja o čemu govore neke kolege i s čime se apsolutno slažem. Svakako da je EU otvorivši svoje granice, tržište rada, preusmjerilo dio osoblja jer su im pružili prvenstveno bolje uvijete rada a time i financije. Po nekim podatcima iselilo je više od 1000 liječnika a još ih je 940 u „čekanju” na odlazak. Npr, moja dobra prijateljica radiolog u Bristolu ima normativ od 12 pacijenata dnevno u radno vrijeme, ni 9 ni 15. Samo jednom je primila 15 pacijenata, ja to zovem „naš mentalitet”, sutradan je dobila opasku od šefa da to ne smije raditi radi njihovih zakonskih okvira?
Sustav financiranja zdravstva
Godine 2017. smo bili na 26. mjestu od 35 država EU, sad me strah i pogledati. Financiranje zdravstvene zaštite zauzima središnje mjesto u funkcioniranju zdravstvenog sustava! Davnije sam već rekao nema „košarice usluga”. To se stručno zove: Definiranje osnovnog paketa zdravstvene zaštite koji bi bio javno financiran ili već kako. Prvenstveno nema zakonom određeno na što pacijent ima pravo u okviru onog za što odvaja. Također treba poboljšati tzv Dopunska osiguranja koja će pokrivat usluge koje nisu osigurane kroz osnovno osiguranje. Npr pacijent mora znati da postoje četkice za PAPA test 1 komad 3 kune ali i 1 komad 5 kuna. Osnovno osiguranje mu pokriva četkice od 3 kune komad a ako želi one od 5 kn mora nadoplatiti, nema u ovom trenutku druge mogućnosti.
Svojevremeno je nešto o tom pitanju pokušao napraviti bivši ministar Nakić, budimo realni čovjek o tome zna više od mene, ali su ga brzo uglavnom nestručni i nedovoljno educirani ljudi blatili. Zatim Mehanizmi plaćanja davateljima usluga što prvenstveno mislim da visina isplata kod nekih usluga ne odražava točno njihove stvarne troškove. Pa ne može HZZO platiti bolnici carski rez 2 000kn kad on realno košta 20 000kn, nije ni čudo što je onda bolnica svaki mjesec u minusu. Pa ni veći čarobnjaci od trenutnih ravnatelja to ne mogu riješiti. „Hrvatski paradoks je da onaj koji plaća određuje cijenu usluge” – s tom se rečenicom dr. Luetića apsolutno slažem.
Reforma participacije?
Participacija čini samo maleni dio prihoda sustava. Postavlja se pitanje što je onda cilj sustava participacije? Smanjivanje nepotrebnog korištenja usluga? Bi li participacije mogle imati veću ulogu kao izvor prihoda, a da ne obeshrabre pristup stvarno potrebnim uslugama? Preispitivanje informacijskih sustava u smislu poboljšanja komunikacije PZZ tj opći, ginekolog, pedijatar, stomatolog, i SZZ npr povezivanjem zdravstvenih kartona, zatim tzv Skupna praksa koja okuplja kliničke i financijske interese određenog broja liječnika koji pružaju primarnu zaštitu (umrežavanje PZZ) i možda poneke specijalizirane usluge svojim pacijentima, opremljenu adekvatnom tehnologijom – apsolutno nije saživjela.
Trebat će, kolikog god to bilo teško, preispitati i niz socijalnih davanja koje trenutno financira HZZO (npr. naknada za vrijeme bolovanja i porodnog dopusta).
Najveće opasnosti za bilo kakvu reformu su 2 razloga, jedan je nedostatak stručnog kadra koji možedovesti do slabosti u provođenju reforme, trenutno se to i događa a drugi je što će pojedinci i institucije koji profitiraju na slabostima sustava zdravstva pružit će otpor promjenama.
„Ulaganje u zdravstveni sustav treba biti temeljna investicija svakog društva”.
Dio zdravstva bi se trebao bazirati na „sistematskim pregledima”. Uglavnom se zna koje se bolesti pojavljuju u kojoj životnoj dobi, npr. kolonoskopiju napraviti između 40 i 50 g, PAPA test ako je uredan ne kasnije od svake 3 godine, prva mamografija nakon 40-te, ponuditi u određenoj dobi ultrazvuk štitnjače, dojke, abdomena zajedno u paketu, laboratorijske pretrage i slično. O tome treba voditi računa i pacijent i sustav ali sustav je sam sebi svrha. Ovakav sustav da svatko radi što želi, kad želi, bilo pacijenti bilo doktori, je neodrživ i sam sebi stvara gubitke. Treba napraviti i adekvatne protokole. Bilo kakav protokol je bolji od nikakvog.
Oni se mogu iz godine u godinu usavršavati, samo to mora predložiti netko tko zna što radi, ne bilo tko.
Modeli financiranje sustava
Postoji više modela financiranja zdravstva, pojednostavnimo ga na javno i privatno. Ovdje govorim o financiranju ne o miješanju rada javnog i privatnog zdravstva. S obzirom na zakon koji dopušta radi liječnicima privatno nakon redovitog posla u bolnici ja osobno nemam ništa protiv. Istina je da je upitna kvaliteta rada nakon već odrađenih 8 sati u bolnici ali nitko ne pita te iste liječnika kako im je sutra ujutro operirati nekog pacijenta nakon prijašnjeg 24-satnog dežurstva? Biste li se vi operirali pa i neku manji operaciju od 1,5h da ne govorim o onima do 5 sati i duže kod nekog tko noć prije možda i nije spavao a i cijeli prijašnji dan je i radio?
Znači nekome smeta što doktori rade popodne još koji sat a što nakon 24-satnog dežurstva ostaju i operiraju to je uredu!!!!!!!!! Također im je uredu da doktori rade prekovremeno i da im se to ne plati već da tužbom moraju tražiti ono što su odradili! Je li se ovdje pokušalo s tzv mjerom „ograničavanje troškova”, o čemu govori sustav? Naravno da je potrebna kontrola troškova za plaće, ali postavljam pitanje je li se to možda pokušalo nezakonski?
Možemo onda govoriti i o kontroliranje troškova na razini zdravstvenih objekata ali tko sam ja da „uđem u to”, ja mogu samo kontrolirati troškove svog rada.
Da odmah pojasnim još nešto, ponavljam nemam ništa protiv rada kolega iz bolnice privatno ali imam problem što se onda od mene kao ugovornog liječnika s HZZO-om traži da se to riješi kroz sustav. Ne možete koristiti privatnu uslugu a onda rješavati to isto kroz sustav. Nije to ni zakonski ni moralno ali kome to reći.
Da se vratim na gore navedeno. Znači javno financiranje bi bilo sufinanciranje ili financiranje države ili npr bogati izdvajaju više sredstava za poreze i socijalno osiguranje, novac onda ide „od zdravih prema bolesnima”. Mi imamo ako ja tako mogu to nazvati podvrstu javnog financiranje tzv „Bismarkov” model, ispravite me slobodno ako griješim. Znači iz kojih sredstava se financira zdravstvo kod nas, pa iz onih koje mi sami izdvajamo, kojih drugih? Stopu izdvajanja određuje Vlada. Privatno financiranje bi bilo da mi jednostavno sami plaćamo uslugu što je izrazito financijsko opterećenje za našeg čovjeka jer su medicinske usluge jako skupe i malo je bogatih koji to mogu.
Monopol na osnovno zdravstveno osiguranje
Postavlja se pitanje, treba li HZZO imati monopol na osnovno zdravstveno osiguranje? Trebamo li još koje osiguranje, treba li kakav npr tržišni model? Je li bi to bilo dobro za sustav ili pacijenta, ili pak za nikog? Bi li se time otvorila „Pandorina kutija”?
Da se nadovežem na gore navedeni „Bismarkov” model, možda nisam bio dovoljno jasan, naše osnovno zdravstveno osiguranje se znači, temelji na solidarnosti zaposlenih temeljem izdvajanja istih. Evo, ja sam godinama izdvajao a netko je drugi to koristio, znači netko je to moje izdvajanje potrošio kad mu je trebalo a ja sam sad igrom slučaja zadnjih godina koristio tuđa izdvajanja, i tako to ide od jednog do drugog, u krug. Trebamo li onda više zaposlenih da bi se povećala svota izdvajanja, naravno. Međutim, sada imamo više onih koji troše nego koji pune proračun HZZO-o, nije moje da o tome mislim, zna se tko o tome treba voditi računa, moje je da racionaliziram svoj rad čime osobno mogu pomoći sustavu i da uporno to ponavljam da bi možda ipak netko čuo. Često čujem ili čitam „da se trebaju povisiti doprinosi na zdravstvo”. Mišljenja sam da je to vrlo teško ili gotovo nemoguće jer su plaće ionako porezno preopterećene ali opet vidimo da je zdravstvo ispodprosječno financirano
Sve ide tome ili je već došlo potiho do toga da se zdravstvene usluge pružaju kroz mješoviti sustav javnih i privatnih zdravstvenih ustanova. Javne zdravstvene ustanove bit će prvenstveno na višim i skupljim oblicima zdravstvene zaštite (bolnice i polikliničke ambulante), dok će privatni kapaciteti postojati na razini primarne zdravstvene zaštite (PZZ), djelomice specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite (SKZZ) i specijalnih bolnica. Evo mene su htio-ne htio, silom zakona, poslali iz „koncesionara” u „privatnika” ne dajući mi gotovo nikakva prava što vam govori da bi sustav rado išao u „kapitalizam” ali da ja kao doktor ostanem u „socijalizmu”.
Pitam se zašto se onda bojimo to glasno reći!
Sve vodi promjeni dvjema stvarima:
1. Reorganizaciji zdravstva- reorganizacija zdravstvene administracije, sustava financiranja, sustava plaćanja i sustava pružanja zdravstvenih usluga.
2. Pravima pacijenta – pa logički je da se mora znati što imaš osnovno za ono što odvajaš a toga se boji svaka Vlada, uopće ne vidim političku volju da se taj problem riješi
Nitko ne govori o nedostatku osoblja kao jednom od razloga liste čekanja, nejednakim uvjetima specijalizacija u različitim sredinama, neadekvatnim uslugama u nekim manjim bolnicama pa pacijenti bježe u veće, što spada u okvire tzv Prostorne dostupnosti, manjku medicinske opreme, izloženi djelatnika velikom broju popratnih rizika, biološkim (infekcija), kemijskim (kemoterapija, dezinficijensi), fizičkim (ionizacijsko zračenje), ergonomskim (pacijenti) psihosocijalnim rizicima (nasilje, mobbing), naravno reći će neupućeni- sami ste to izabrali, zatim nitko ne govori o proaktivnom stvaranju ranih mjesta, obrazovanju nove generacije, menadžmentu bolnica…umjesto toga, hrvatska politika je uvela zabranu dodatnog zapošljavanja u državnim i javnim službama!!!
Za kraj, svi moramo biti izrazito osjetljiv na sirotinju, patološke trudnoće i ozbiljno bolesne osobe, poručio je dr. Krpina.
